請幫忙看這種情況保險有理賠嗎? - 法律

By George
at 2012-01-06T00:00

Table of Contents

投保的是:國泰人壽新全意住院醫療健康保險附約
合約內容:
https://www.cathaybk.com.tw/cathaybk/doc/cathaylif...
事情經過:
因意外，兩隻手指前端不完全骨折，於"急診"執行2隻指甲拔除術、傷口清創及縫合。
急診並沒有待超過六小時。
請問是否符合該附約第六條的情況?是否可以申請理賠?
打電話問業務員，他說"不是深層縫合"，所以不算........。=.="
手術還有分深淺!?理賠有這種限制的@@?
已更新項目:
另外一份保險合約(附約)中看到這條:
本附約有效期間，主契約被保險人本人或其配偶年滿七十五歲或其子女年滿二十三歲者，於下次應繳保費之日起，本公司對被保險人的保險效力即行停止。
請問這是什麼意思呢?
75歲以後就不能續約?
如果是30歲生小孩，等小孩23歲、自己30+23=53歲的時候就不能續約?
2個已更新項目:

Tags: 法律

All Comments

By Michael
at 2012-01-10T12:55

醫院要申請健保點數
問一下醫師，它屬於[門診手術]還是[處置]
健保代碼
被保險人以全民健康保險之保險對象身分於醫院接受門診手術治療者，本公司按該被保險人
因施行手術所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付
範圍之費用核付「每次門診手術費用保險金」，但其給付金額最高以附表所列之「每次門診
手術費用保險金限額」為限。
=
主約自己的
被保人到75歲為止
主約父母，附加子女(附約)
子女23歲，子女的部分契約終止
舉例
要保人你，被保人你
你自己的部分可以保證續保到75歲
結婚生子以後，子女沒有主約，而是用附約的方式，附加在你的主約下面
當子女23歲，契約終止
可以節省一張主約的保費
但是萬一23歲以前體況出問題
23可能會被聚保
=
減額或解約
http://tw.myblog.yahoo.com/sdman6481/article?mid=2...
http://tw.myblog.yahoo.com/sdman6481/article?mid=2...
http://tw.myblog.yahoo.com/poemchang/article?mid=1...
http://www.libertytimes.com.tw/2010
ew/apr/12/tod...
http://tw.myblog.yahoo.com/sdman6481/article?mid=2...
簽名檔之人身保險分四類與足額保障
http://tw.myblog.yahoo.com/sdman6481/article?mid=2...
全心、新全意、全方位、好骨力(定期)
http://tw.myblog.yahoo.com/sdman6481/

By Daph Bay
at 2012-01-08T07:08

這幾天網友熱心的回答+自己上網找的答案，
有個結論
看一下保險法五十四
你的案子只要不是程度差的業務應該都可以幫你賠下來

By Aaliyah
at 2012-01-10T12:33

1.國泰新全意條款中並沒有[手術]的定義,也沒有說要依據全民健保法所定定手術內容為準,只要醫生說是手術並在診斷書中記載手術名稱,就該賠了,不用有太多不屬於條款中的解釋出現.
2.本附約有效期間，主契約被保險人本人或其配偶年滿七十五歲或其子女年滿二十三歲者，於下次應繳保費之日起，本公司對被保險人的保險效力即行停止。
本人或其配偶:年滿75歲後一直到下次繳費前(保單年度末)都有效,而到了下次應繳費之日(保單年度的第一天零時),即失去效力,不得再續約.
女子:年滿23歲後,一直到下次繳費前(保單年度末)都有效,而到了下次應繳費之日(保單年度的第一天零時),即失去效力,不得再續約.
所以,不要用附加子女的方式,對子女長期保障是個大缺口,失去效力後是要重新投保,如有已在疾病(包含不會完癒以及目前在發病中)都不在醫療險的保障範圍中.

By Tracy
at 2012-01-09T12:17

您好,我是國泰人壽業務同仁,依您的敘述,您的情況屬於全民健保支付標準第二部第二張第六節外科處置行為,新全意住院醫療健康保險附約不給付任何理賠費用,但是傷害保險的住院日額會理賠骨折的部分,實支實付會理賠收據自負額的部分,以上說明敬請查悉,入要投保請與本人聯繫,謝謝.^_^
2012-01-0622:31:09補充：
任何一方的次被保險人到達條款所規定的年齡時,保障即告終止,但主被保險人的保障依舊存在!例如自己30歲生小孩,小孩的附約掛在自己這邊的話,小孩23歲時,小孩的附約即告終止,自己的附約保障依在,如果自己年滿75歲,全殘或死亡的話,小孩雖未滿23歲,但保障也會跟者終止,以上說明敬請查悉,若要投保請與本人聯繫,謝謝.^_^
2012-01-0917:45:03補充：
您好,能不能理賠不是業務員說了就算,因為業務員沒有參予理賠作業,理賠有理賠人員在處理,理賠人員是內勤人員,理賠人員與業務人員的環境是分開的,結論是若要有個答案,請提出理賠後就可以知道真相,你可以問你的業務員是否有考取核保人員與理賠人員的合格證書就可以知道,以上說明敬請查悉,若要投保請與本人聯繫,謝謝.^_^

By Faithe
at 2012-01-06T19:13

1.可以新全意保險附約的『門診手術』項目,無關手術深淺,
2.急診並沒有待超過六小時。==>>這個急診醫療保險金「不在」新全意的承保範圍。
所以,若不是這個業務員太不了解自家商品,就是有點在呼弄人。
2012-01-0618:04:11補充：
(1)請問這是什麼意思呢?
==>>這是『附約』的續約條款,也就是當<<主約>>繳費期滿後,主約即享有終身保障,但是對於非『終身險』的附約,若想繼續享有保障,則需與保險公司簽署『續約書』,否則附約就失效。
(2)75歲以後就不能續約?
==>>同上回答,75歲是『最高承保年齡』,但是每家保險公司的最高承保年齡不同。
2012-01-0618:07:27補充：
(3)如果是30歲生小孩，等小孩23歲、自己30+23=53歲的時候就不能續約?
==>>這是對於『子女』以附約方式加保的『最高承保年齡』,等到子女年滿23歲時,就得要另外購買適合的保單了；但是對於主約被保險與配偶則是同(2)回答。
購買一份主約,再附加配偶與子女的保單是可以省了不少的保費,但是仍有其風險性,一旦主約的被保險人身故,理賠後這張保單即失效,那麼配偶與子女就失去的保單的保障了。

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