請教南山人壽理賠問題~ - 法律

By Elma
at 2010-09-01T00:00

Table of Contents

想請教一下有保險專業人士
本人有保南山人壽南山新康祥終身壽險-B型
附約上有南山人壽手術醫療保險附約-被保險人這條
想請問因病開刀
醫生開刀疾病名稱是左側扁桃腺腫瘤
手術名稱是左側扁桃腺切除手術
手術完沒住院(醫生說非必要住院)
申請保險理賠~手續都OK了
等到保險公司答案下來
答案卻是不能理賠~只能賠當天手術掛號費
問了原因是南山人壽保險手術沒住院不能理賠
想請問一下南山人壽保險是真的只有手術住院才有理賠嗎?
保了11年的終身壽險第一次申請理賠就這樣
當下真的是傻了眼XD

Tags: 法律

All Comments

By Catherine
at 2010-09-01T15:06

您好：
看了您的問題真的是不知該說什麼，保險不是會買就好，真正的重點是還要會用，如果您不知道您買的保單是什麼保單或如何使用，當然結果可能讓您非常失望。
南山手術醫療保險附約
第十三條保險範圍
被保家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院手術治療，且已實際接受手術治療，本公司依本附約之約定給付保險金。
看到了沒，經醫師診斷「必須住院手術」治療，所以門診手術依據契約條款是可以不賠的，您不瞭解保單內容，治療前又沒找您的保險業務員詢問，無論您保了多少年都一樣可能會領不到理賠金，就算您保的不是南山，也一樣會有這的狀況。
稍微查了一下：手術名稱是左側扁桃腺切除手術並不是附表中的手術項目，又不是住院手術，要得到理賠金恐怕非常困難，其實有些手術可能辦理健保住院會有困難，但是契約並沒說自費住院不賠，所以類似這樣的狀況如果您跟醫師溝通應該還是可以住院進行手術，這時無論附表中可否找到相同手術項目，只要不是在除外責任或不保項目，都可以協商理賠，契約內容如下：
倘施行之手術在「手術類別及單位住院手術保險金額倍數表」內未予列出時，本公司將比照該表內程度相當之手術所載倍數給付住院手術保險金��

By Poppy
at 2010-09-03T03:31

南山的手術醫療保險有寫明保險範圍
是要:住院手術治療
基本上是不符合申請條件
所以不管怎麼申訴也是無效
不知道你開這刀自費多少金額?
因為我之前也曾開過一次刀當天開完就回家了
我也沒想到要去申請保險
因為自費也才200多塊錢

By Caitlin
at 2010-09-04T02:40

申訴也沒用的上法院也鐵定輸
因為舊手術險需住院才會賠
只能賠當天手術掛號費<--HS融通理賠
南山人壽手術醫療保險附約　
[保險範圍]
被保家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院手術治療，且已實際接受手術治療，本公司依本附約之約定給付保險金。

By Michael
at 2010-09-04T16:16

在跟他申訴～
凡手術定義：有縫合、切割、麻醉等～如果您是有符合，跟南山講看看！
畢竟保了11年！南山也賺很多了！！
以上台南保險經紀人台南小胡敬上

By Todd Johnson
at 2010-09-04T07:48

的確，很多人都是理賠有問題時才會正視自已的保單，下次記得有狀況時先翻翻自已的保單。
p.s:那還買保險幹嘛，生病還要看保險公司臉色，解一解算了，醫療險去買別家的好了!

By Yuri
at 2010-09-01T11:35

您好：
有的險種，可以理賠門診和住院手術，但是有的只有理賠住院手術
所以要看您所投保的內容是什麼唷！

By Rosalind
at 2010-09-01T03:11

您好,
1.南山人壽手術醫療保險附約是[定額]賠手術理賠金,而且前題是[要住院];而您沒住院,所以是[不賠]手術理賠金
2.但是南山賠您[當天的掛號費],算是給您[特別待遇]了,本來不賠還賠[一點]給你,算是包個紅包.
3.如果賠[當天的掛號費]是合理的話,證明,還有另二個[可能的險種]
一.日額型醫療險:這個險種的掛號費賠[定額]:也就是不論掛號費付了多少錢,賠的錢都是固定的,如有手術理賠金,通常都含有門診手術,不過,這個險種是[要住院],所以[您不符資格]
二.實支實付醫療險:這個險種的掛號費是賠[實際發生的金額],不過,有條件,也是[要住院];不然就是有賠[門診手術],如果有賠門診手術的話,當天發生的費用主要為[手術費手],而掛號費不是手術內容,一般是和[手術費用]算在一起.
綜上所述,要麻,就是南山給你個紅包,要麻,就是南山賠錯了.
祝
一切順利
台名保險經紀人公司
郭國良

By Iris
at 2010-09-01T07:24

你的這個問題我遇過很多人了,健保開始實施DRGS之後確實住院日數降低,造成許多住院醫療無法理賠,建議可以加強實之實付和日額

By Agnes
at 2010-09-05T22:14

現在很多都是門診手術不需住院就可以回家
我覺得每人都該買個門診醫療耶~
我之前情形跟你一樣問保險員一問3不知
人家介紹南山人壽一位經理問他會一一替你解答
我寫信給你她的電話有問題請問她~
希望對你有幫助

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