法律 FAQ

意外住院安胎，三商竟然不理賠

Jessica#法律

我投保三商的住院及疾病醫療，因不知懷孕了，出遊時不慎撞到腹部，還有出血，回來因肚子痛馬上就醫，醫生說快流產了，要馬上住院安胎，共住了六天才出院，醫生在診斷證明書上會清楚寫明腹部撞擊、挫傷淤血、出血，將診斷證明給三商，他們竟然認定這是安胎，懷孕為除外責任，不予理賠，如果硬要申請的話，需要到醫院申請每日用藥的醫療證明，我投保南山、富邦都有理賠，請問三商這種行為是合理的嗎？或是我們可以到那申訴呢？謝謝已更新項目:回「保險養兵千日用在一時」，我三商已經保五年了，從未有出險記錄，我的保障內容為：新住院醫療保險附約計劃B1單位二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約2000元二十年繳費手術醫療終身健康保險附約2000元二十年重大疾病及2、3級殘廢豁免保險費附約2個已更新

網友回覆 9

  1. Edwina

    您好：還真的非常不錯，有人直接引用了三商網站說明：「除外責任第6條被保險人因下列原因，所致之疾病或傷害而接受診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。六、懷孕、流產或分娩及其併發症。寫的很清楚」至少已經是有所本了！當然，您如果是因為懷孕、流產或分娩及其併發症所引起的狀況去住院或醫療，依據條款確實是可以依約不予理賠，但是以您的所敘述的狀況，是很可能因為意外事故所引起的的安胎住院，並不是單純的懷孕、流產或分娩或是其併發症，所以不應該引用除外責任，而是應該要予以理賠的。您可以直接去申訴，如果三商不予理賠的話是可以自己去提訴訟的，個人認為勝算相當大，因為如果三商認為「出血的部份，也不一定撞擊才會出血，有些人懷孕就會習慣性出血....」至少三商要提出(舉證責任在三商)直接的證據證明他們的論點沒錯才可以免除他們的賠償責任(例如：您先前就常因出血就醫的記錄，且要與這次住院有一定程度的相關，總不能說懷孕初期曾出血，中間相安無事，到懷孕末期有撞傷還又出血，這樣也說是與初期的出血是相關的)。另外，您的保額如果沒打錯，理賠金應該會超出2萬，絕對不是12000元，如果還有意外相關的其他險種也要要求理賠。祝好

  2. James

    您好:一般來說如果您在診斷書上又註明明顯的外傷應該是可以理賠的我想可以再申訴或到消基會去申訴

  3. Rae

    由你的保單內容來看，你投保的都是健康醫療的部分，我想保險公司會以你的住院是意外所引起的來為拒絕理賠～

  4. Ida

    新住院醫療保險附約計劃B1單位二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約2000元二十年繳費手術醫療終身健康保險附約2000元二十年重大疾病及2、3級殘廢豁免保險費附約

  5. Edwina

    請把您購買的三商人壽商品名稱po上來,謝謝。

  6. Anthony

    理論上應該可以獲得理賠吧雖然說懷孕、分娩、流產為除外責任但是在保單契約條款裡面大多會附加"以下不在此列"那些項目幾乎都是胎兒嚴重不正常、畸形胎、或者會危害母體健康或者生命的另外應該還會有區分為"自願性"...例如擇良時的剖腹不予理賠或者"經醫師判斷可以正常分娩生產，但是孕婦仍然執意要剖腹生產這個也不予理賠但是"非自願性"例如因發生意外經醫師專業判斷必須進行引產或者會危及產婦健康、生命者這個應該是有理賠的不過請問你這張不理賠的三商投保多久了?絕大多數的醫療健康險會有所謂的"觀察期30天"另外投保不同的商品對於同樣的事故狀況理賠的標準會差很多

  7. Edwina

    不一定會賠喔要看你買什麼商品================================================請看下面鍊結:三商官網http://www.mli.com.tw/aiad/main.asp?Page=SA4B1C5&K...此頁的最下方除外責任第6條被保險人因下列原因，所致之疾病或傷害而接受診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。六、懷孕、流產或分娩及其併發症。寫的很清楚====================================所以要看您買的是什麼商品!當然您不一定買的是好健康?給您參考2010-06-0222:23:52補充：我引用官網的意思是我第一次看到有保險公司可以直接把懷孕、流產或分娩及其併發症直接除外整個傻眼因為這樣對女生來說買保險就沒意義了(有的女性一生只有剖腹產會住到院您知道嗎?)條文的意思是整個除外~連非自願頗腹住院都不會賠???這樣解釋可以嗎?

  8. Enid

    建議您再打一次電話三商美邦人壽保險股份有限公司0800-022-258告訴客服人員,診斷證明書上會清楚寫明腹部撞擊、挫傷淤血、出血,不理賠煩給予正式書面資料,將至『金管會』及『保發中心』申訴...該公司會怕到,將會重新審核您的理賠資料....不理賠是保險公司的權力但保戶申訴是您的權益....,要申訴一定要取得『保險公司不理賠書面聲明資料』再怎麼說,如您真的申訴,沒保險公司的不理賠書面資料,電話及口頭表示不理賠不代表公險公司,公險公司會說這是個人行為不代表本公司您的理賠機率可以說是百分之分,因診斷書是這麼寫的...,如有爭議請告醫院及醫生,跟您沒關係....另外記得,理賠如超過15天將可加收年息百分之10記得要....,不爭取是您自已損失財團法人保險事業發展中心金管會

  9. Mia

    有點不太合理，只是不知保單內容的保障。我只有買三商美的保險，會覺得沒有安全的保障~~

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